《藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）》

為更好保障參保人員基本用藥需求，進一步規范醫保藥品目錄管理，提升科學化、精細化管理水平，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，國家醫療保障局研究制定了《藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）》，現予發布。自發布之日起施行。

 

特此公告。

 

附件：1.藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）

 

2.藥品醫保目錄歸屬認定申請表

 

國家醫療保障局

 

2024年5月20日

 

附件1

 

藥品醫保目錄歸屬認定工作程序

 

（試行）

 

為更好保障參保人員基本用藥需求，進一步規范醫保藥品目錄管理，提升科學化、精細化管理水平，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，制定藥品醫保目錄歸屬認定工作程序（試行）如下。

 

第一條  本程序適用于藥品因更名、異名等原因，名稱、劑型與《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱醫保目錄）存在差異，但相關方認為根據醫保目錄規定，應當認定為醫保目錄內或醫保目錄外藥品的情況。

 

第二條  認定工作堅持依申請發起、科學嚴謹、公開透明原則。

 

第三條  認定工作流程包括提出申請、確認申請、專家論證、公布結果等。

 

第四條  提出申請。藥品企業、醫療機構等相關方對現行“醫保藥品分類與代碼”標注的藥品的醫保目錄歸屬有異議的，可以自主向國家醫保局醫藥服務管理司（以下簡稱醫藥管理司）提出藥品醫保目錄歸屬認定。申請材料應包括藥品醫保目錄歸屬認定申請表（格式附后）、相關證明材料等，并以書面形式郵寄。

 

第五條  確認申請。醫藥管理司收到申請后，應當對申請的理由、材料完整性等進行核實，并以電話、傳真或郵件等形式向申請方反饋確認申請、要求補充材料或不同意申請等。其中以電話形式反饋的，應當進行電話記錄。

 

第六條  專家論證。醫藥管理司根據申請藥品類別、涉及的治療領域等，組織藥學、臨床、醫保管理等方面的專家，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》、醫保目錄“凡例”等相關規定對藥品是否屬于醫保目錄進行論證，提出明確的論證意見。參與論證的專家應當遵守回避和利益沖突有關規定，并對論證意見簽字確認。

 

為保證論證科學、嚴謹，可以商請藥品監管等相關部門提供藥品有關資料信息，作為專家論證的重要參考。

 

第七條  公布結果。國家醫保局辦公室根據專家論證結果，印發正式通知，并抄送人力資源社會保障部辦公廳。認定結果同時應以電話、傳真或郵件等形式告知申請方。國家醫保局相關單位按照認定結果及時調整“醫保藥品分類與代碼”相關內容。

 

第八條  時間要求。原則上每季度開展1次藥品醫保目錄歸屬認定工作，認定前一季度收到的符合條件的申請，遇有特殊情況可臨時開展。

 

第九條  除非能夠提供新的重大證據，同一品種不再重復論證。

 

第十條  本工作程序自發布之日起實施。