《藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）》

為更好保障參保人員基本用藥需求，進一步規(guī)范醫(yī)保藥品目錄管理，提升科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，國家醫(yī)療保障局研究制定了《藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）》，現(xiàn)予發(fā)布。自發(fā)布之日起施行。

 

特此公告。

 

附件：1.藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）

 

2.藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定申請表

 

國家醫(yī)療保障局

 

2024年5月20日

 

附件1

 

藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序

 

（試行）

 

為更好保障參保人員基本用藥需求，進一步規(guī)范醫(yī)保藥品目錄管理，提升科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，制定藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作程序（試行）如下。

 

第一條  本程序適用于藥品因更名、異名等原因，名稱、劑型與《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱醫(yī)保目錄）存在差異，但相關(guān)方認(rèn)為根據(jù)醫(yī)保目錄規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)保目錄內(nèi)或醫(yī)保目錄外藥品的情況。

 

第二條  認(rèn)定工作堅持依申請發(fā)起、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、公開透明原則。

 

第三條  認(rèn)定工作流程包括提出申請、確認(rèn)申請、專家論證、公布結(jié)果等。

 

第四條  提出申請。藥品企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)方對現(xiàn)行“醫(yī)保藥品分類與代碼”標(biāo)注的藥品的醫(yī)保目錄歸屬有異議的，可以自主向國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司（以下簡稱醫(yī)藥管理司）提出藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定。申請材料應(yīng)包括藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定申請表（格式附后）、相關(guān)證明材料等，并以書面形式郵寄。

 

第五條  確認(rèn)申請。醫(yī)藥管理司收到申請后，應(yīng)當(dāng)對申請的理由、材料完整性等進行核實，并以電話、傳真或郵件等形式向申請方反饋確認(rèn)申請、要求補充材料或不同意申請等。其中以電話形式反饋的，應(yīng)當(dāng)進行電話記錄。

 

第六條  專家論證。醫(yī)藥管理司根據(jù)申請藥品類別、涉及的治療領(lǐng)域等，組織藥學(xué)、臨床、醫(yī)保管理等方面的專家，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》、醫(yī)保目錄“凡例”等相關(guān)規(guī)定對藥品是否屬于醫(yī)保目錄進行論證，提出明確的論證意見。參與論證的專家應(yīng)當(dāng)遵守回避和利益沖突有關(guān)規(guī)定，并對論證意見簽字確認(rèn)。

 

為保證論證科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，可以商請藥品監(jiān)管等相關(guān)部門提供藥品有關(guān)資料信息，作為專家論證的重要參考。

 

第七條  公布結(jié)果。國家醫(yī)保局辦公室根據(jù)專家論證結(jié)果，印發(fā)正式通知，并抄送人力資源社會保障部辦公廳。認(rèn)定結(jié)果同時應(yīng)以電話、傳真或郵件等形式告知申請方。國家醫(yī)保局相關(guān)單位按照認(rèn)定結(jié)果及時調(diào)整“醫(yī)保藥品分類與代碼”相關(guān)內(nèi)容。

 

第八條  時間要求。原則上每季度開展1次藥品醫(yī)保目錄歸屬認(rèn)定工作，認(rèn)定前一季度收到的符合條件的申請，遇有特殊情況可臨時開展。

 

第九條  除非能夠提供新的重大證據(jù)，同一品種不再重復(fù)論證。

 

第十條  本工作程序自發(fā)布之日起實施。