醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號(hào)
國(guó)家醫(yī)保局最高人民法院最高人民檢察院
公安部財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展
醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知
各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)保局、高級(jí)人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、財(cái)政廳（局）、衛(wèi)生健康委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局，新疆維吾爾自治區(qū)高級(jí)人民法院生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)分院，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人民檢察院、公安局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康委：
現(xiàn)將《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
國(guó)家醫(yī)保局
最高人民法院
最高人民檢察院
公安部
財(cái)政部
國(guó)家衛(wèi)生健康委
2024年4月2日
（主動(dòng)公開）
2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委在全國(guó)范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí) 近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二 十大和習(xí) 近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項(xiàng)整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長(zhǎng)效機(jī)制，通過“當(dāng)下改”和“長(zhǎng)久立”相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。
二、工作重點(diǎn)
（一）聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保
藥品
等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。
（二）聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。
（三）聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。
三、職責(zé)分工
各部門要依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督，結(jié)合專項(xiàng)工作需要，必要時(shí)出臺(tái)典型案例指導(dǎo)各地規(guī)范辦案。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時(shí)接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財(cái)政部門根據(jù)職責(zé)對(duì)醫(yī)保基金使用管理情況實(shí)施監(jiān)督并協(xié)助查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范
醫(yī)藥
服務(wù)及收費(fèi)計(jì)費(fèi)行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。
四、工作舉措
（一）堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，依法分類處置。對(duì)欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢(shì)，重點(diǎn)打擊在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對(duì)一般違法違規(guī)問題，注重加強(qiáng)協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進(jìn)問題整改。深入開展自查自糾，國(guó)家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問題清單，各地要督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照開展自查自糾。國(guó)家飛行檢查、省級(jí)飛行檢查、市級(jí)交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對(duì)自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置。
（二）堅(jiān)持守正創(chuàng)新，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能。總結(jié)提升現(xiàn)場(chǎng)檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。發(fā)揮好已驗(yàn)證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化篩查。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)工作，加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏?cái)?shù)據(jù)中的可疑線索，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
（三）堅(jiān)持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機(jī)關(guān)的溝通會(huì)商機(jī)制，共同研究打擊整治欺詐騙保實(shí)踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強(qiáng)化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機(jī)關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財(cái)政部門查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。與衛(wèi)生
健康
部門建立線索移送機(jī)制，對(duì)涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐 敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐 敗問題集中整治與專項(xiàng)整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)。
（四）堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)，用好線索核查。國(guó)家層面將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，把線索核查作為專項(xiàng)整治的重要抓手，加強(qiáng)考核激勵(lì)、督查督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，同向發(fā)力。各地醫(yī)保部門要高度重視國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，逐條開展核查，確保線索清倉(cāng)見底。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高但核查進(jìn)度緩慢的線索要列入省內(nèi)交叉檢查，國(guó)家醫(yī)保局將視情況開展抽查復(fù)核。
（五）堅(jiān)持標(biāo)本兼治，健全長(zhǎng)效機(jī)制。把整治工作與完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制。國(guó)家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫(kù)（經(jīng)驗(yàn)庫(kù)）”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和查處能力。探索將專項(xiàng)整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。
五、工作安排
（一）啟動(dòng)部署。六部門聯(lián)合召開2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作會(huì)議，對(duì)整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署。（2024年4月完成）
（二）自查自糾。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)問題清單開展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金監(jiān)督使用管理?xiàng)l例》實(shí)施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并立行立改。（2024年5月完成）
（三）集中整治。聚焦工作重點(diǎn)，開展聯(lián)合整治，確保專項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。（2024年11月完成）
（四）總結(jié)上報(bào)。各省級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并上報(bào)專項(xiàng)整治工作情況。（2024年12月完成）
六、工作要求
各級(jí)醫(yī)療保障、人民法院、檢察機(jī)關(guān)、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，忠實(shí)履職盡責(zé)。要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合各部門統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作。各級(jí)醫(yī)保部門要建立重大事項(xiàng)上報(bào)機(jī)制，對(duì)查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時(shí)上報(bào)國(guó)家醫(yī)保局。要加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)預(yù)警，完善應(yīng)急處置機(jī)制，避免形成負(fù)面輿情。要建立內(nèi)部通報(bào)機(jī)制，加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報(bào)力度，強(qiáng)化警示教育和震懾作用。